患者姓名：
年 龄：
性 别：
男
女
民 族：
职 业：
收件人：
电子邮件：
邮 编：
电 话：
联系地址：
患病时间：
症状 ：
健康状况：
一般
好
很好
家族中有无此病：
用药情况：
皮损分布：
散在
密集
有无其它疾病 ：
严重程度：
轻
一般
重
有无当地市级以上医院诊断，结论如何 ：
患者自述：